Wzór oświadcznia o odstąpieniu od umowy

…......................................., dnia ….................... r.

(miejscowość i data)

…..................................................................

…..................................................................

…..................................................................

…..................................................................

(dane Konsumenta)

Do

….......................................................................

….......................................................................

….......................................................................

….......................................................................

(nazwa i adres Przedsiębiorcy)

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.)

odstępuję od umowy …......................................................................................... nr …......................

zawartej dnia …................................... w …................................................

Proszę o zwrot kwoty …..................... (słownie: ….............................................................................) zł

przekazem pocztowym na adres …........................................................................................................

lub na rachunek bankowy nr …..............................................................................................................

Zwracam …............................................................................................... w stanie niezmienionym.

…....................................................

(podpis Konsumenta)